2018版中国ERCP指南发布，相关并发症教你这样管理！
内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）已经成为诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。中华医学会消化内镜学分会ERCP 学组，中国医师协会消化医师分会胆胰学组以及国家消化系统疾病临床医学研究中心组织相关专家对“ERCP 诊治指南（2010 版）”进行增补和修订形成中国ERCP 指南（2018 版）。
关于ERCP相关并发症的诊疗，2018版指南主要有以下建议。
ERCP术后胰腺炎（PEP）
PEP是指在ERCP术后发生血清淀粉酶以及脂肪酶高于正常上限3倍以及发生腹痛等一系列临床症状。
1.应充分重视PEP患者的自身相关危险因素，如SOD、女性、既往急性胰腺炎病史、年轻患者、肝外胆管无扩张者、血清胆红素水平正常者等（B2）。
2.应充分重视PEP的操作相关危险因素，如预切开、胰管内注入造影剂、5次或更多次插管操作、胰管乳头括约肌切开术、乳头球囊扩张、胆管残留结石、乳头切除术（B2）。
3.考虑到PEP的危险因素，建议术前应充分了解患者既往病史（B1）。
4.在ERCP操作中为了预防PEP，应缩短胰管阻塞的时间，减少造影剂的用量、减少胰管插管次数（B2） 。
5.剧烈腹痛强烈提示发生PEP，建议应尽快完善检查确诊（A1）。
6.推荐ERCP术后2～6小时监测胰酶变化（B1）。
7.降钙素原是评估PEP严重程度的有效指标，但是不建议作为常规检查
8.临床怀疑PEP时，建议行CT检查（B1）。
9.抗菌药物的使用可以降低胰腺脓肿等胰腺感染相关并发症，可缩短住院时间，降低病死率。对于轻症胰腺炎患者，一般不需要预防性使用抗菌药物，而对于合并胆道感染的患者，建议使用抗菌药物（A1）。
10.对于重症胰腺炎患者，胰腺局部的蛋白酶抑制剂和抗菌药物动脉灌注可以降低感染并发症发生率和病死率。尤其是对于48小时内开始治疗的患者更有意义（B2）。
11.急性胰腺炎发生后，应当及时给予扩容灌注治疗，预防脱水及休克，维持尿量在0.5ml/（kg•h）。随后应当严密监测血流动力学及尿量，从而降低并发症发生率及病死率（A1）。
12.蛋白酶抑制剂可能会降低PEP发生率，目前临床上普遍应用，但仍需进一步研究（C2）。
13.NSAIDs对PEP有预防作用。建议在ERCP前或后立即经肛门给予吲哚美辛或双氯芬酸50或100mg（B2）。
14.对于生长抑素能否预防PEP的证据不足（B2）。
15.糖皮质激素类药物预防PEP证据不足，不推荐使用糖皮质激素预防PEP（A2）。
16.对于PEP高风险的患者建议行胰管支架置入术。推荐使用5-Fr胰管支架，若支架发生移位，需要内镜下拔除（A2）。
17.在胆管深插管时，导丝辅助插管可以减少PEP发生率（B2）。
出血
出血是内镜下括约肌切开术最常见也是ERCP最严重的并发症之一，其发生率约在0.3%～2%。其余引起出血的原因包括：脾脏损伤、肝脏损伤、血管损伤和（或）假性动脉瘤。除此以外，胆道出血也是ERCP相关并发症，尤其是在狭窄部位扩张后、胆道活检及消融治疗后。出血包括早期出血及迟发性出血，早期出血指在操作过程中及操作结束时出血，迟发型出血是指操作后数小时甚至数周发生的出血。
1.凝血功能障碍、ERCP术前3天内抗凝治疗会增加出血风险
ERCP术后出血的独立危险因素包括：凝血功能障碍、活动期胆管炎、ERCP后3天内抗凝治疗、操作医师完成病例少于1例/周、操作过程中发生任何可观察到的出血。非危险因素包括：乳头括约肌切开、憩室旁乳头及术前3天内使用阿司匹林或NSAIDs。
2.使用混合电切模式较单纯电切模式可降低出血风险（C2）。
3.对于出血风险较高的患者，推荐应用内镜下乳头括约肌球囊扩张代替乳头括约肌切开术（B2）。
4.ERCP操作中发现的出血可使用电凝止血、氩离子凝固术、局部球囊压迫或金属夹夹闭（A1）。
5.对于胆总管中部及远端的出血或难治性乳头括约肌切开术后出血，可采用全覆膜自膨式金属支架（C1）。
6.内镜下难以控制的出血可采用血管介入止血治疗或外科手术治疗（B2）。
穿孔
ERCP术中穿孔常见于以下几种情况：①由内镜镜身引起的管腔穿孔，一般会引起腹膜内穿孔；②括约肌切开超过了胆管或胰管壁内部分，引起腹膜后瘘；③导丝胆管外穿刺或支架移位。
1.穿孔一旦发生应迅速处理，否则将会引起脓毒症和多器官衰竭（B2）。
2.引起穿孔的高危因素包括：可疑SOD、女性、老龄患者、局部解剖结构改变（例如内脏转位或毕Ⅱ式胃大部切除术）、困难插管、造影剂黏膜内注射、操作时间过长、括约肌切开及乳头预切开、胆道狭窄的扩张、内镜下大球囊扩张、操作医师经验不足等（A1）。
3.口服造影剂后的腹部CT检查对于诊断ERCP相关穿孔具有较高敏感性和特异性（B2）。
4.新发腹腔游离气体高度提示存在穿孔，但气体的多少只与操作中的充气有关，并不能说明穿孔面积的大小，也与患者的预后无关（B2）。
5.建议患者恢复饮食前应行口服造影剂检查，评估是否闭合（C2）。
6.在ERCP操作中使用二氧化碳作为气源可减少气胸或气腹的发生（B1）。
7.对于迟发型穿孔（ERCP术后6小时以上）且无明显腹部体征及炎症反应的患者，可予内科保守治疗（B2）。
8.对于十二指肠壁穿孔，可直接行内镜下闭合。可使用金属夹、内镜下缝合器械，困难时可使用金属夹联合尼龙套圈（B2）。
9.壶腹周围部穿孔时应立即行内镜下闭合，可使用全覆膜自膨式金属支架封闭穿孔部位（B2）。
10.在送入导丝的过程中应时刻监测导丝位置，并在X线引导下送入导丝（A1）。
11.对于金属及塑料支架移位发生穿孔的患者，无明显腹膜炎征象时可行内镜下支架移除及金属夹封闭术，若出现腹膜炎及腹膜后积液者，应及时行外科手术（B2）。
感染
1.急性胆管炎
肝移植术后及有可能无法进行充分胆汁引流的患者，应在术前预防性应用抗菌药物（B1）。
正确的ERCP操作能够减少术后急性胆管炎的发生（A1）。
2.胆囊炎
ERCP术后发生胆囊炎并不常见。胆囊结石患者发生ERCP术后胆囊炎的风险增加。
3.十二指肠镜相关的感染
各单位应严格遵守器械生产厂家操作标准以及国家药品监督管理局对于十二指肠镜清洗消毒规范的建议（A1）。
造影剂相关并发症
即使对于曾发生静脉注射造影剂过敏或食物过敏的患者，也无需使用药物预防过敏（C1）。
以上内容摘自：中华医学会消化内镜学分会ERCP学组,中国医师协会消化医师分会胆胰学组,国家消化系统疾病临床医学研究中心.中国ERCP指南（2018版）.中国医刊.2018,53(11):1185-1215.
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